Progressivo peggioramento della deambulazione. Da circa tre anni non esce più di casa. Di notte dorme poco anche per presenza di gonalgia dx.

Riferisce che a volte si formano sulle gambe delle piccole vesciche da cui esce del liquido che poi si rimarginano spontaneamente lasciando dei piccoli avvallamenti della cute. Quando sente fastidio alle gambe le fascia con vecchie bende elastiche che hanno perso la loro elasticità ma che le danno sollievo.
I piedi non sono edematosi, presumibilmente per l’uso di calzature. (Fig. 1,2,3)

Lasix 25mg 2cp al mattino- Lanoxin 250 1cp al mattino- Eutirox 5mg 1cp al mattino-Bisoprololo 1,25 1cp al mattino- Coumadin 5mg 1cp al dì-Kolibri 2cp al dì.

La paziente è lucida, collaborante. Cammina con difficoltà trascinando una sedia.
Usa le pattine che la obbligano a strisciare i piedi riducendo il lavoro di pompa muscolare del polpaccio e di spremitura della pianta del piede.

Difficoltà nei passaggi posturali seduta/stazione eretta , seduta/supina  e  viceversa dovuta anche  al  peso degli arti inferiori.
Arti inferiori edematosi, duri, non ipertermici, cute lucida ,tesa ,integra.
La misurazione della circonferenza degli arti inferiori conferma l’impressione visiva, cioè che l’arto maggiormente edematoso è il dx.(Tab.1)
In data 12/04/11 viene valutata dal medico fisiatra che prescrive ecocolordoppler arterioso e venoso.

L’esame viene visionato dal MMG che è anche il cardiologo della paziente. Il cardiologo non ritiene che vi siano controindicazioni  assolute al trattamento con DLM e bendaggio in  quanto l’ecodoppler non evidenzia patologie in atto e lo scompenso cardiaco è attualmente ben compensato dalla terapia farmacologica.
Concordiamo un inizio graduale senza bendaggio con trattamenti distanziati e monitoraggio delle condizioni cliniche della paziente.
Il trattamento viene effettuato a domicilio in ADI.

• DLM + bendaggio di un arto per volta cominciando dall’arto più edematoso(dx)
• esercizi di mobilizzazione attiva arti inferiori
• rieducazione schema del passo
• valutazione e prescrizione ausilio per la deambulazione
• valutazione e prescrizione calze elastocompressive

Ho iniziato con due trattamenti di solo DLM a distanza di 5 giorni l’uno dall’altro coinvolgendo i familiari per monitorare un eventuale scompenso nelle ore successive al trattamento.
Dopo aver verificato che il DLM era ben tollerato ho cominciato a bendare l’arto con un bendaggio multistrato fino alla coscia.

La frequenza del trattamento è stata di tre volte alla settimana.
Dopo il terzo bendaggio sono stata costretta a sospendere temporaneamente il bendaggio in quanto la paziente nel giorno successivo al quinto trattamento, pur avendo dolore non ha tolto le bende. Questo ha provocato un aumento dell’edema in una zona localizzata della gamba che si è risolto con il DLM.
Data la scarsa affidabilità della paziente, ho ripreso a bendarla con un bendaggio ad uno strato, ben tollerato.
Tuttavia il dolore e l’aumento dell’edema alla gamba si sono ripresentati altre volte fino a quando mi sono resa conto che la signora usava arrotolarsi attorno alla coscia un collant per impedire alle bende di scendere.

Dopo 14 sedute sono state prese le misure dal tecnico per il confezionamento di una calza elastocompressiva di 2°classe a maglia piatta.
Ho continuato il trattamento fino alla consegna della calza che la paziente ha imparato ad indossare autonomamente con conseguente ulteriore riduzione dell’edema. Alla fine del trattamento l’arto risultava meno edematoso, più morbido, meno dolente e non si sono più presentati episodi di linforrea. La cute risultava più chiara.(Fig. 6)
Contemporaneamente al trattamento con DLM è stato prescritto un deambulatore che ha consentito alla signora di camminare con più sicurezza in ambito domestico alleggerendo inoltre il carico sul ginocchio dolente per la grave gonartrosi.
E’ stato chiesto alla paziente di non usare più le pattine ed è stato impostato il corretto schema del passo.

Sono stati insegnati alcuni semplici esercizi di mobilizzazione degli arti inferiori e contrazioni isometriche che la signora ha iniziato ad eseguire quotidianamente.
Per via della cautela iniziale e dei rallentamenti durante la terapia si è terminato il trattamento dell’arto inferiore destro all’inizio dell’estate (06/06/2011)
Non potendo assicurare continuità nel periodo estivo, in accordo con il medico fisiatra, si è deciso di rimandare il trattamento dell’altro arto a fine estate (Fig. 4, 5)

La paziente lamenta difficoltà nella deambulazione per dolore al ginocchio destro. La calza è ben tollerata anche se è presente un piccolo arrossamento a livello del collo del piede dovuto probabilmente al fatto che la signora passa gran parte della giornata seduta.
L’arto inferiore sinistro è edematoso (Fig.8, 9). La cute è lucida, tesa, arrossata, pertanto il medico geriatra prescrive una pomata per uso locale a base di cortisone. L’iperemia si risolve nel giro di qualche giorno.
Si segnala inoltre la presenza di linforrea da una piccola piaga, nella zona anteriore della gamba, che fatica a rimarginarsi (Fig.7). Altre due piccole piaghe si sono da poco chiuse formando una piccola crosticina.

Ho iniziato trattando l’arto solo con DLM senza bendaggio per la presenza di linforrea. La piccola piaga è stata detersa con Betadine. Dopo due sedute di DLM la linforrea si è arrestata e la piaga si è chiusa formando una piccola crosta.
Il trattamento è proseguito con una frequenza di tre volte alla settimana.
A questo punto ho inserito il bendaggio ad uno strato (Fig.11, 12) e, visto che fin da subito era ben tollerato, ho aggiunto una benda ottenendo dopo 10 sedute una buona riduzione dell’edema (Fig.13, 14).

Ho dovuto in seguito sospendere il bendaggio per la comparsa di arrossamento a livello del collo del piede. Anche in questo caso la paziente, pur sentendo dolore in quel punto, non ha voluto sbendarsi.
L’interruzione momentanea del bendaggio, ma non del DLM, ha provocato un aumento dell’edema dell’arto, in particolare della gamba come dimostrano le misurazioni del 10/10/11,costringendomi a rimandare il confezionamento della calza.
In data 18/10/11 è stata prescritta una calza elastocompressiva di 2° grado a maglia piatta. Dato che la calza destra, prescritta precedentemente, causava un arrossamento del collo del piede, il tecnico ha valutato e deciso di inserire una particolare lavorazione a 90° della caviglia per diminuire la pressione in quel punto.

La calza è stata consegnata in data 22/10/11.
Nel fine settimana successivo alla consegna della calza la paziente è stata costretta a letto da una lombalgia acuta. E’ rimasta due giorni a letto, alzandosi solo per brevi periodi, indossando le calze durante le ore diurne. Questo le ha provocato la comparsa di arrossamento bilaterale del collo del piede per l’aumento della compressione esercitata dalle calze in posizione supina (Fig.10).
Ho consigliato alla paziente di togliere le calze e di mantenere gli arti in posizione declive quando restava nel letto. Sulla zona arrossata il MMG ha prescritto l’applicazione di pomata Colladermina con graduale risoluzione del problema.
Passata la fase acuta della lombalgia ho ripreso con la mobilizzazione degli arti inferiori e la rieducazione al passo.
La paziente in breve tempo ha riacquistato sicurezza, velocità e maggiore agilità nel cammino.
Questi miglioramenti le hanno consentito di uscire dal domicilio e di camminare fuori dal domicilio per tratti medio/lunghi.
Gli arti risultavano più morbidi.
Indossando quotidianamente le calze e aumentando la quantità di movimento c’è stata una ulteriore diminuzione dell’edema degli arti inferiori.
La paziente è stata dimessa in data 02/12/2011 con l’indicazione di sostituire le calze ogni nove mesi circa (Fig.15, 16, 17, 18).